Volgens promovenda Kessels is er al heel veel gaande op het gebied van veiligheid in de zorg. “Maar er worden nog altijd veel fouten gemaakt en hoe ziekenhuizen daarmee omgaan, is vooral reactief; achteraf de schade beperken. Dat is niet logisch, schade en kosten wil je natuurlijk minimaliseren”, aldus Kessels. Daarom onderzocht ze drie manieren waarop ziekenhuizen de preventie van medische missers kunnen verbeteren: het optimaliseren van een bestaande methode om risico’s in te schatten, efficiënter gebruik maken van informatie over gemaakte fouten en het stimuleren van veiligheidsbewustzijn onder medisch personeel.

Een bestaande methode voor ziekenhuizen voor het inschatten van het risico op fouten is Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA). Kessels onderzocht het gebruik van deze methode in samenwerking met het Universitair Medisch Centrum Utrecht en de MAASTRO CLINIC in Maastricht, een instituut voor radiotherapie. Haar conclusie was dat de methode op grotere schaal ingezet moet gaan worden omdat gebruikers aangeven dat ze zich beter bewust zijn van risico’s en daarnaar gaan handelen. Dat de methode nog niet op grote schaal wordt gebruikt, heeft waarschijnlijk te maken met een aantal praktische nadelen. Zo kostte het invullen van de risico-analyse erg veel tijd door onduidelijke definities. Een deelnemer die gevraagd werd naar zijn inschatting van de frequentie van voorkomen van een bepaalde fout, kon bijvoorbeeld antwoorden met ‘regelmatig’ of ‘soms’. Omdat deze termen door iedereen anders geïnterpreteerd kunnen worden, heeft Kessels de hele analyse concreter gemaakt. In voorgenoemd geval zijn de opties nu bijvoorbeeld ‘dagelijks’, ‘wekelijks’, ‘maandelijks’, et cetera. Verder vertaalde ze de methode vanuit het Engels naar het Nederlands. Het invullen van de analyse duurt nu een stuk korter, waardoor de drempel om de methode te gebruiken lager is.

Bijna-fouten
Ook op het gebied van dataverzameling en -gebruik valt winst te behalen. Kessels onderzocht onder andere de zogenaamde bijna-incidenten; fouten die net op tijd ontdekt en hersteld worden. Bijvoorbeeld: een arts schrijft per ongeluk een verkeerd medicijn voor, maar een verpleegkundige ontdekt dit nog net op tijd. Kessels: “Een ziekenhuis onderzoekt in zo’n geval het falen van de arts, terwijl ik ook kijk naar de oplossing door de verpleegkundige. Dit soort incidenten levert veel informatie op, maar er wordt nog weinig mee gedaan.” Dat heeft volgens de promovenda met name te maken met het ontbreken van duidelijke richtlijnen en definities. Personeel weet vaak niet goed welke incidenten wel en niet gemeld hoeven te worden en hoe ze aangeduid moeten worden.

Uit het onderzoek van Kessels blijkt dat een prospectieve analyse, in combinatie met het leren van fouten en bijna-fouten, erg belangrijk is bij het stimuleren van het veiligheidsdenken onder medisch personeel. Gebruikers van de prospectieve methode gaven aan dat ze eerder bereid waren om fouten te melden en te bespreken.

Ze benadrukt dat het lastig is om het effect van de toegepaste methode te meten. “Stel dat het aantal gemelde incidenten op een bepaalde afdeling stijgt, dan lijkt dat op het eerste gezicht negatief: het lijkt alsof er meer fouten worden gemaakt. Maar het kan ook een teken zijn dat personeel het belangrijker vindt om fouten te melden, dat is dus juist positief.” (SK)/.