Untitled Document
Het bloed stroomt waar het gaan kan
Bloedstromen/Cora van den Berg
Foto's/Maarten van Loosbroek
Deze week heeft de faculteit Biomedische Technologie voor
het eerst in haar jonge bestaan een promovendus van een eigen
hoogleraar afgeleverd. Geen ingenieur, maar een medicus van het
Catharina-ziekenhuis in Eindhoven. Jan Willem Bech geeft cardiologen
met zijn onderzoek een
instrument om te beslissen of mensen met een vernauwing in de
kransslagader daadwerkelijk behandeld moeten worden. "De
fenomenen in het hart, zoals druk, weerstand en stroom, zijn goed
te vergelijken met een elektrisch model."
 'De ontmoeting tussen kliniek en techniek',
zo stond in de titel van de inaugurele rede van professor Nico
Pijls. In 1999 werd hij deeltijd hoogleraar aan de nieuwe faculteit
Biomedische Technologie (BMT) van de TU/e. Jan Willem Bech was
toen al werkzaam op Pijls' afdeling Cardiologie in het Catharina-ziekenhuis.
Al jaren werken ze samen om bloedstromen in de kransslagader te
onderzoeken. Sinds 1996 heeft Bech daarbij een proefschrift voor
ogen, tegelijk met de start van zijn opleiding tot cardioloog.
In december van dit jaar hoopt hij die opleiding af te ronden.
De doctorstitel heeft hij deze week al binnengehaald.
"Medici hebben al jaren problemen met patiënten die
pijn op de borst hebben", zegt Bech in het ziekenhuis tussen
de bedrijven door. "Pijn op de borst kan wijzen op zuurstoftekort
in de hartspier, maar zeker weten doet de dokter dat niet. Een
fietsproef is een methode om dit na te gaan. Het hartfilmpje kan
bevestigen dat er sprake is van zuurstoftekort, waarschijnlijk
veroorzaakt door een vernauwing in de kransslagader. De precieze
plaats van de vernauwing wordt vervolgens bepaald door met contrast-
injecties en röntgenstralen de kransslagaders af te beelden
met een zogenoemd coronair-angiogram. Is de vernauwing geïdentificeerd,
dan kan die door het oprekken met een ballonnetje of een bypass-operatie
worden opgeheven. Als bij de fietsproef geen zuurstoftekort is
gebleken maar de klacht van pijn op de borst aanwezig blijft,
dan checken artsen in de praktijk toch vaak of er een vernauwing
zit. De vraag is echter of een vernauwing de boosdoener is en
de klachten veroorzaakt. Oudere mensen vertonen regelmatig vernauwingen,
meestal zonder er last van te hebben. Toch gaan cardiologen, zeker
in Duitsland en de Verenigde Staten, vaak over tot behandeling
terwijl dit niet altijd nodig is en tot onnodige risico's leidt.
Behandeling in een ziekenhuis brengt tenslotte altijd risico's
met zich mee."
Het gaat hier dus om een klinisch probleem: wel of niet behandelen
in geval van twijfel. "Bij een patiënt met duidelijk
zuurstoftekort op het hartfilmpje en een vernauwing bij het coronair-angiogram,
hoeft geen enkele arts te twijfelen aan de noodzaak tot behandeling",
zegt Bech. "Maar bij een matige vernauwing en twijfel of
er sprake is van zuurstoftekort kun je beter in plaats van alleen
maar kijken de bloedstroom meten. De patiënt is niet geïnteresseerd
in het uiterlijk van zijn bloedvaten, maar in het functioneren
ervan."
Dunne draad
Nu had Nico Pijls al een methode ontwikkeld om de bloedstroom
te meten. Een uiterst dunne draad wordt daarvoor door de kransslagader
geleid tot voorbij de vernauwing. Een microsensor meet vervolgens
de bloeddruk in de kransslagader. Bij het testen van deze techniek
op kleine groepen hartpatiënten was de betrouwbaarheid ervan
al aangetoond. Maar de vraag bleef wat de patiënt er in de
praktijk aan heeft.
"Normaal gesproken ondervindt de bloedstroom geen weerstand
in de kransslagader", legt de medicus uit. "De doorlaatbaarheid
van de kransslagader voor het bloed is met een getal aan te geven,
de fractionele flow reserve (FFR). De FFR is de maximaal haalbare
bloedstroom door een eventueel vernauwde kransslagader in verhouding
tot de bloedstroom in een volledig gezonde situatie. De index
is bij gezonde mensen 1,0. Als de FFR daalt tot 0,75, is de kransslagader
ziek maar is er geen zuurstofgebrek in de hartspier. Dat treedt
pas op bij een FFR onder de 0,75. Deze waarde is vastgesteld als
grenswaarde voor behandeling."
Om te bewijzen dat het veilig is deze grenswaarde toe te passen,
voerde Bech een groot klinisch onderzoek uit waar Nederlandse,
Duitse, Spaanse en zelfs Japanse centra aan meededen. Het ging
om 325 patiënten met pijn op de borst die een dotterbehandeling
zouden ondergaan, maar bij wie twijfel bestond over zuurstoftekort.
"Vooraf maten we de FFR bij alle patiënten. Als die
groter was dan 0,75, bepaalde een loting of de dotterbehandeling
uitgesteld dan wel uitgevoerd zou worden. Bij een FFR kleiner
dan 0,75 werd de behandeling sowieso uitgevoerd, omdat we het
niet ethisch vonden in dit geval niet te behandelen. Alle patiënten
werden twee jaar lang gevolgd om te kijken naar complicaties,
overlijden of juist vermindering van klachten. Het bleek dat van
de groep met een FFR groter dan 0,75 de níet behandelde
patiënten uiteindelijk de minste complicaties lieten zien
en tegelijk de minste klachten overhielden. Het is dus veilig
en zelfs beter in hun geval niet tot behandeling over te gaan.
De groep met een FFR kleiner dan 0,75 deed de behandeling juist
goed: zij waren na twee jaar voor tachtig procent zonder klachten."
De grenswaarde van 0,75 bleek ook goed te hanteren bij twijfel
over vernauwing in de hoofdstam, het beginpunt van de linker kransslagader
waar een enorm stroomgebied van bloed achter ligt. "Cardiologen
zijn erg bang voor vernauwingen in de hoofdstam, en zijn daarom
eerder geneigd tot behandeling over te gaan", legt Bech uit.
"Ook hier bleek dat de FFR-regel aangeeft wanneer een bypass-operatie
kan wachten. Controleren van de patiënt op de polikliniek
en medicijnen zijn dan voldoende."
Vervolgens ging Bech op zoek naar een FFR-waarde die aangeeft
of de behandeling op lange termijn succesvol is. Ook hier heeft
Bech een getal aan kunnen koppelen: "Als we na de behandeling
een FFR van 0,90 meten, weten we nu dat de behandeling helemaal
klaar is. Als de index daar nog onder zit, moeten we nog een keer
blazen of een buisje plaatsen."
 Technici en medici
Al met al opzienbarende resultaten voor cardiologen. Dat Bech
met dit medische onderwerp op de TU/e terechtgekomen is, heeft
alles te maken met zijn baas Pijls, waar hij zo lang mee samengewerkt
heeft. "Aanvankelijk zou ik aan een medische universiteit
promoveren", vertelt Bech. "Maar gezien de recente samenwerking
tussen het Catharina-ziekenhuis en de nieuwe faculteit BMT aan
de TU/e en dankzij de installatie van Pijls als hoogleraar, was
duidelijk dat de promotie aan de TU/e zou plaatsvinden. Bovendien
is de samenwerking met technici voor medici essentieel. De oprichting
van de faculteit BMT is daar een symbool van. Mij boeit die samenhang
enorm. Ik heb veel gefilosofeerd met technici over alles wat er
gebeurt in het hart. Druk, weerstand, stroom; alles is makkelijk
te herleiden tot een elektrisch model. Moeder Natuur heeft dat
allemaal al bedacht, lang voor de technici op het idee kwamen.
Het verschil is dat je in de geneeskunde met mensen te maken hebt.
Wij medici zijn het gewend met on-
zekerheden te werken. Ik was bij dit onderzoek verbaasd dat er
soms sterke zekerheden zijn."
De resultaten van het promotieonderzoek worden her en der al opgepikt
in de medische wereld. "Natuurlijk hoop ik dat de resultaten
opgenomen worden in de richtlijnen die medische verenigingen uitbrengen
voor patiëntenbehandeling. Vaak gaat daar een aantal jaren
overheen. Inmiddels wordt de methode al toegepast, in ieder geval
in vijf ziekenhuizen in Nederland."
Voor Bech zelf is een eind gekomen aan zijn onderzoek. "Ik
was nooit van plan te promoveren. Ik voel me geen wetenschapper,
want ik ben in de eerste plaats arts. Maar dit onderwerp was me
op het lijf geschreven, ik heb het met veel plezier gedaan. Bovendien
heb ik door het onderzoek allerlei contacten opgedaan met onderzoekers
uit verschillende landen. Dat werkt heel stimulerend. Ik zal het
daarom vast niet bij dit onderzoek laten."/.
|
